DERECHO A LA NO DISCRIMINACIÓN
Se prohíbe a esta institución discriminar sobre la base de raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo y en algunos casos, creencias religiosas o políticas. Las personas con discapacidades quienes necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.
Para presentar una denuncia de discriminación relacionada con un programa que recibe asistencia financiera federal a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, por sus siglas en inglés), escriba a: HHS Director, Office for Civil Rights, Room 515-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, o llame al (202) 619-0403 (voz) o al (800) 537-7697 (sistema TTY).
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades

DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD
Mantendremos la confidencialidad de su información. Se utilizará solamente para determinar los programas en los que pueda participar según su elegibilidad. Toda persona que intencionalmente viole cualquiera de las reglas y reglamentos de este departamento será culpable de una infracción menor y, una vez definida la condena, será sentenciada a pagar una multa que no excederá los cien dólares ($100) o a una pena de prisión por un período que no excederá los seis meses, o ambos (Título 62 de la Ley Estatal de Pennsylvania [por sus siglas en inglés, P.S.], sección 483)

RESPONSABILIDAD DE PROPORCIONAR INFORMACIÓN
Debe proporcionar información verdadera, correcta y completa. Debe ayudar con la verificación de la información que brinde. Es posible que se denieguen los beneficios si usted no proporciona ciertos comprobantes. Si el Departamento de Servicios Humanos (DHS) o la Oficina del Inspector General del Estado se comunica con usted, debe cooperar plenamente con esas personas o investigadores.

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
((i) La recopilación de esta información, incluyendo el número de Seguro Social (SSN) de cada uno de los miembros del grupo familiar, está autorizada de conformidad la Ley de Alimentación y Nutrición (en inglés, Food and Nutrition Act) de 2008, según se enmienda en el Título 7 del U.S.C. 2011-2036d. La información se usará para determinar si su grupo familiar tiene este derecho y continúa teniéndolo para participar en el Programa de Asistencia Federal De Alquiler de Emergencias. Verificaremos esta información usando programas de verificación por computadora. Esta información se usará también para monitorear el cumplimiento de los reglamentos del programa y para la administración del programa. (ii) Esta información se divulgará a otras agencias federales y estatales para evaluación oficial, y a funcionarios de la policía para arrestar a personas fugitivas de la ley. (iii) si no se proporciona un SSN, esto podría resultar en la denegación de los beneficios de Asistencia Federal De Alquiler de Emergencias a cada una de las personas que no lo proporcionen. Todos los SSN proporcionados se usarán y divulgarán de la misma manera que los SSN de los miembros elegibles del grupo familiar. Si alguna persona necesita ayuda para proporcionar el SSN, llame al 1-800-772-1213 o correo electrónico a www.ssa.gov. O llame al 1-800-325-0778 (sistema TTY)

DERECHO DE APELACIÓN
Usted tiene derecho a solicitar una audiencia del DHS para apelar una decisión que usted considere injusta o incorrecta, o si el DHS no toma medidas con relación a su solicitud de beneficios. Puede presentar la apelación ante: DHS Office of Hearings and Appeals, PO Box 2675, Harrisburg PA 17105. Si interpone una apelación, también puede solicitar una conferencia antes de la audiencia contactando al Emergency Rental Assistance Program (ERAP) mánager en línea a RA-PWERAPOIM@pa.gov. En la audiencia, usted puede representarse a sí mismo o puede representarlo otra persona, tal como un abogado, amigo o familiar.

Entiendo y acepto que soy responsable de cualquier declaración fraudulenta hecha en esta solicitud, aun cuando la solicitud sea presentada por alguien que actúe en mi nombre. Certifico que toda la información ingresada es verificada bajo pena de perjurio. Entiendo que la información que declaro en esta solicitud tendrá carácter confidencial y únicamente se usará para administrar beneficios. Entiendo que se puede solicitar que trabaje con otras agencias como condición de mi aprobación para recibir asistencia. Acepto proporcionar más documentación cuando sea necesario para determinar la elegibilidad (por ejemplo, talón de pago, contrato de arrendamiento, gastos recientes, comprobante de desempleo, etc) para asistir e la determinación de elegibilidad.

CONSENTIMIENTO PARA REVELAR INFORMACIÓN (solo del inquilino)

Por la presente autorizo y solicito que se entregue a la Oficina de Asistencia del Condado cualquier información relacionada con edad, residencia, ciudadanía, empleo, y cualquier otra información adicional relacionada con elegibilidad para los programas de alquiler y gastos del hogar para mí. Entiendo que la información obtenida se utilizará únicamente para la determinación de asistencia para el alquiler/gastos del hogar u otros programas de asistencia de alquiler.